Krampfadern / Varikosis

Einführung

Das Krankheitsbild der Varikosis – auch als Krampfadern bezeichnet – ist allgemein so häufig, dass auch von einer Volkskrankheit gesprochen werden kann. Nach relativ aktuellen Studien in Deutschland und der Schweiz zur Verbreitung und Häufigkeit der Varikosis fand sich bei über 50% der Erwachsenen eine mehr oder minder ausgeprägte Varikosis (Bonner Venenstudie, Basler- Studie). Ausgeprägt im Sinne einer medizinischen Behandlungsnotwendigkeit war der Befund davon bei 15% der Untersuchten, bei 6% der Untersuchten fanden sich bereits Hautveränderungen, bei 1% lag bereits ein Ulcus cruris venosum vor. Venenerkrankungen gehören auch nach Erhebungen der Weltgesundheitsorganisation zu den häufigsten Krankheiten überhaupt. Bleiben leichte Venenerkrankungen unentdeckt und treten noch andere Risikofaktoren hinzu, schreitet die Erkrankung der Varikosis unaufhaltsam fort. Menschen mit Varikosis haben ein erhöhtes Risiko für tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien. Ein Grund mehr sich mit dem Krankheitsbild intensiver zu befassen.

Venen sind Hochleistungsgefäße. Das Venensystem des Menschen stellt insgesamt einen riesigen Blutspeicher dar, hierin befinden sich ca. 80% des gesamten Blutvolumens, ein großer Teil davon wiederum in den Beinvenen. Zudem sorgen sie für den Rücktransport des venösen Blutes zum Herzen. Besondere Arbeit müssen hierbei die Beinvenen unter statischer Belastung leisten (z. B.: beim Stehen und Sitzen), denn hierbei ist der Blutfluss gegen die Schwerkraft gerichtet. Um den venösen Blutfluss gegen die Schwerkraft zu ermöglichen, arbeiten verschiedene Systeme zusammen: Die Venenklappen finden sich im oberflächlichen und tiefen Venensystem. Durch ihren Ventilmechanismus verhindern sie einen Rückfluss des Blutes. Eine weitere wichtige Rolle übernimmt das Herz durch Erzeugung einer Sogwirkung auf die Hauptvenen, welche durch die permanente Pump- Saugleistung erzeugt wird. Zuletzt ist die sogenannte Wadenmuskelpumpe zu nennen, welche bei Bewegung der Unterschenkelmuskulatur (z. B.: beim Gehen, Joggen, Walken usw.) arbeitet und durch Kompression der tiefen Unterschenkelvenen den Blutrückfluss zum Herzen zusätzlich unterstützt. Erkrankungen der tiefen Beinvenen werden als tiefe Leitveneninsuffizienz bezeichnet. Besteht eine Schädigung der oberflächlichen Venen, so sprechen wir von Varikosis (Krampfadern).

Anatomie und Physiologie der Beinvenen

Der Hauptteil des venösen Blutes in den Beinvenen (ca. 90%) fließt in den tiefen Venen, welche von Muskeln umgeben innerhalb der Muskelhülle (Muskelfaszie) verlaufen und damit eine Wandstütze besitzen. Die oberflächlichen Beinvenen transportieren nur ca. 10% des Blutes. Sie verlaufen auf der Muskelhülle (Muskelfaszie) im Unterhautfettgewebe / Bindegewebe. Eine Wandstütze, vergleichbar mit den tiefen Venen, fehlt diesen Gefäßen, daher kommt es hier unter statischer Belastung (z.B. beim Stehen, Sitzen) durch Druckerhöhung leichter zu einer Schädigung der Venenwand und Venenklappen. Auf dem Boden dieser Wandschädigung und Klappenschädigung entsteht dann im Laufe der Zeit das Krankheitsbild der Varikosis.

Am Bein gibt es zwei große Unterhautvenen: die Vena saphena magna, welche vom Innenknöchel an der Innenseite des Unter- und Oberschenkels bis zur Leiste verläuft und dort in das tiefe Venensystem, in die Oberschenkelvene (Vena femoralis) einmündet. Diese Einmündung wird auch als Crosse bezeichnet.

An der Rückseite des Unterschenkels verläuft die Vena saphena parva, welche hinter dem Außenknöchel beginnt und das venöse Blut in der Kniekehle in das tiefe Venensystem leitet (Vena poplitea). Von besonderer Bedeutung sind hierbei die Venenklappen direkt an der Einmündung in das tiefe Venensystem, welche als Mündungsklappen und Schleusenklappen bezeichnet werden. Diese Venenklappen haben eine besondere Bedeutung und verhindern quasi als Ventil den Rückstau des Blutes im Stehen und Sitzen in die Vena saphena magna und parva.

Ursachen der Varikosis

Die Entwicklung des Krankheitsbildes der Varikosis wird durch mehrere Faktoren begünstigt. Der Risikofaktor Nummer Eins für die Ausbildung der Varikosis ist die sogenannte Bindegewebsschwäche und Venenwandschwäche, welche als Veranlagung vererbt wird. Ungünstig wirken sich Schwangerschaften, Hormoneinwirkung (Pilleneinnahme), stehende/ sitzende Tätigkeiten, Übergewicht und Bewegungsmangel aus. In der Schwangerschaft kommt es durch die Vermehrung des Blutvolumens um ca. 15 bis 20% zu einer deutlichen vorübergehenden zusätzlichen Volumenbelastung des Venensystems, was vor allem die Beinvenen beansprucht. Allgemeiner Bewegungsmangel führt zu einer geringeren Betätigung der Wadenmuskelpumpe, die aber gerade für den verbesserten Rückfluss des Blutes zum Herzen wichtig ist. So sind gerade stehende und sitzende Tätigkeiten für die Venen sehr belastend und bei bereits vorhandener Varikosis ungünstig. Die größere Häufigkeit von Varikosis bei dem weiblichen Geschlecht wird durch die zusätzliche Beanspruchung des Venensystems während der Schwangerschaft und die Hormoneinwirkung verursacht.

Entwicklung des Krankheitsbildes der Varikosis

Die Varikosis entsteht meist in Folge der Schädigung der sogenannten Mündungs- und Schleusenklappe. Anschließend kommt es zu einem Rückstau des Blutes in die Vena saphena magna oder parva mit Druckerhöhung in den Venen und in der Folge zur Schädigung weiterer Venenklappen im Verlauf der Stammvenen auf einer längeren Strecke. Dieser Befund wird als Stammveneninsuffizienz oder Stammvaricosis bezeichnet.

Komplikationen der Varikosis im Verlauf sind einerseits die Ausbildung von Besenreisern, sowie eine sichtbar vermehrte Venenzeichnung (Retikulärvaricosis). Bei länger bestehender Erkrankung kommt es zur Ausbildung der eigentlichen Varikosis (sichtbare, geschlängelte und erweiterte Unterhautvenen meist an der Innen- und Rückseite des Unterschenkels, sogenannte Krampfadern. Es kommt bei der Varikosis somit zum Rückfluss verbrauchten venösen Blutes in das Bein hinein. Das gestaute Blut muss wiederum von den gesunden Venen zusätzlich abtransportiert werden. Im weiteren Verlauf der Erkrankung entwickelt sich so eine Schwellneigung des betreffenden Beines, Hautveränderungen in Form von Hautrötungen mit Juckreiz (Ekzemen) sowie zu Pigmenteinlagerungen/ Braunverfärbung der Haut (Stauungsdermatose) bis hin zum offenen Bein (Ulcus cruris). Da das in den Krampfadern/ Varizen gestaute Blut über Verbindungsvenen (den Perforansvenen) dem tiefen Venensystem zugeführt wird, resultiert bei lange stehender Varikosis eine relevante zusätzliche Volumenbelastung der tiefen Venen mit der Möglichkeit der Schädigung von Venenklappen im tiefen Venensystem (tiefe Leitveneninsuffizienz). Weitere schwere Komplikationen der Varicosis sind die oberflächliche Venenentzündung (Thrombophlebitis) mit drohender Ausbreitung auf das tiefe Venensystem und der Gefahr der Entstehung einer tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie. Auch die Gefahr einer Varizenblutung bei Verletzung der Haut im Bereich der gestauten Venen (vor allem am Unterschenkel) ist nicht zu unterschätzen. Je länger das Krankheitsbild Varikosis unbehandelt besteht, umso mehr kommt es zu einer Entwicklung eines venösen Hochdrucks in den geschädigten Venenabschnitten. Spätestens dann sollte eine Therapie eingeleitet werden.

Beschwerden bei Varikosis

Typische Beschwerden bei der Varikosis entstehen vor allem bei fehlender Bewegung (Ausfall der Wadenmuskelpumpe) und gleichzeitiger statischer Belastung der Beinvenen, wie es beim Stehen und Sitzen der Fall ist. Meist wird ein Schwere- oder Spannungsgefühl und Schwellneigung der Beine beschrieben, vor allem abends nach langen Stehen und Sitzen. Das gestaute venöse Blut kann nicht mehr komplett über das tiefe Venensystem abtransportiert werden, eine Stauung in das Bindegewebe bewirkt ein Ödem der Knöchelregion und Unterschenkel. Die Beschwerden sind in der warmen Jahreszeit verstärkt. Nächtliche Wadenkrämpfe können gerade dann auftreten, wenn das gestaute venöse Blut über die Wadenmuskelvenen abgeleitet wird. Bei erheblicher venöser Stauung entstehen die beschriebenen Hautveränderungen am Unterschenkel, wie Ekzeme, Pigmenteinlagerung oder das typische venöse Ulcus am Innenknöchel (offenes Bein, chronisches Geschwür).

Diagnostik

Dopplersonographie (Ultraschall, Stiftsonde) und vor allem die Farbduplexsonographie (bildgebender Ultraschall) kommen zum Einsatz. Bei letztgenannter Methode lassen sich beliebige Schnittbilder des tiefen und oberflächlichen Venensystems mit einer Untersuchung des Fließverhaltens des Blutes in den Arterien und Venen kombinieren. Die typische pathologische Stauung des venösen Blutes in den geschädigten Venenabschnitten bei der Varikosis kann so dargestellt werden. Die sichtbare Varikosis lässt sich dann bestimmten geschädigten Venenabschnitten eindeutig zuordnen. Dies ist vor allem für die Behandlungsempfehlung und gerade bei der Planung einer eventuellen Operation wichtig. Es ist bei jeder Patientin/ jedem Patienten eine ganz exakte Diagnostik notwendig, da nur so die Therapieentscheidung individuell getroffen werden kann, welche wiederum ganz entscheidend für ein medizinisch und kosmetisch erfolgreiches Behandlungsergebnis ist. Als ergänzende Untersuchungsmethode kommt nur noch selten die Kontrastmitteldarstellung der Beinvenen (Phlebographie) zum Einsatz. Zum Beispiel bei der Abklärung der Funktion des tiefen Venensystems nach einer frischen oder älteren Thrombose, bei Fehlbildungen der Venen (sogenannte venösen Dysplasien) oder bei massiven Befunden der Varikosis.

Therapie bei der Varikosis

Rechtzeitige Behandlung kann Komplikationen und Folgeschäden vermeiden. Je frühzeitiger eine Varikosis der Beinvenen sichtbar wird, umso eher sollte eine Untersuchung erfolgen. Ebenso ist eine Untersuchung bei familiärer Belastung sowie bei Beschwerden, wie Schwellneigung und Schweregefühl sinnvoll. Wenn bereits ein relevanterHochdruck in den geschädigten oberflächlichen Beinvenen besteht, sollte eine Behandlung eingeleitet werden, da ansonsten mit Komplikationen zu rechnen ist. Zudem kommt es bei lange bestehender Varikosis zu einer Schädigung der tiefen Venen durch die zusätzliche venöse Volumenbelastung, der tiefen Leitveneninsuffizienz.

Therapieverfahren

Zunächst lässt sich mit angepassten medizinischen Kompressionstrümpfen der venöse Abstrom des Blutes aus den Beinen unterstützen. Durch Druck von außen verengen sich die gestauten Venen, Beschwerden und die Progression der Varikosis kann erheblich reduziert werden. Vor allem die venöse und lymphatische Stauung des betreffenden Beines wird günstig beeinflusst. Je nach Befund der Varikosis werden üblicherweise Oberschenkel- oder Unterschenkel- Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse II verordnet.

Nach einer eingehenden duplexsonographischen Untersuchung der Beinvenen kann entschieden werden, welches weitere Therapieverfahren notwendig und sinnvoll ist.

Bei leichter oberflächlicher Varikosis kann die Verödung inklusive Microschaumverödung angewendet werden. Besenreiser können neben der Verödung auch mit Laser/ Blitzlampe oder Diathermieverfahren behandelt werden.

Bei bereits ausgeprägter Stammvarikosis ist häufig eine operative Behandlung zu empfehlen. Es wird meistens die defekte Einmündung der Vena saphena magna oder parva ins das tiefe Venensystem unterbunden (Beseitigung des oberen Insuffizienzpunktes durch Crossektomie) und anschließend das defekte Venensegment der Vena saphena magna oder parva entfernt (Ausschaltung der „blow down“ Strecke durch Teilsaphenektomie). Zusätzlich werden größere geschädigte Verbindungsvenen zum tiefen Venensystem unterbunden (Perforatorligatur).

Seit einigen Jahren stehen schonende (minimalinvasive) operative Verfahren zur Behandlung der Stammvarikosis zur Verfügung. Diese OP-Techniken werden auch als endovasculäre Verfahren bezeichnet. Im Gegensatz zur konventionellen Operation, bei der die erkrankte Vene (teil-) entfernt wird, verbleibt bei dieser Behandlungsmethode die geschädigte Vene im Körper. Eine spezielle Sonde wird in die zu behandelnde Stammvene eingeführt und durch Erzeugung von Hitze an der Sondenspitze und kontrolliertem Rückzug der Sonde anschließend ein Verschluss der Vene erreicht (Hitzeverödung). Die Vene wird hier derart geschädigt, dass sie denaturiert, thrombosiert und anschließend vom Körper abgebaut wird. Die physikalische Energie kann mit Laser, Radiowelle oder Radiofrequenz erzeugt werden. Vereinfacht dargestellt wird aus dem geschädigten Blutgefäß (Maccaroni) durch die Behandlung ein nicht mehr funktionsfähiger Bindegewebsstrang (Spaghetti), welcher anschließend vom Körper aufgelöst wird. Allerdings sind nicht alle Patienten und Lokalbefunde der Varikosis für das endovasculäre Therapie-Verfahren geeignet. Zusätzlich ist zu erwähnen, dass die Kosten dieser Methode von den gesetzlichen Krankenkassen (abgesehen von Ausnahmeregelungen) nicht übernommen werden.

Welches Therapieverfahren im Einzelnen bei der Behandlung der Varikosis angewendet werden kann oder sollte, ist erst nach eingehender individueller Untersuchung zu entscheiden. Ziel der Behandlung bei der Varikosis sollte es sein, ein langfristig ideales funktionelles Ergebnis, auch insbesondere unter kosmetischen und ästhetischen Gesichtspunkten zu erreichen. Jede operative Maßnahme sollte so schonend wie möglich durchgeführt werden. Insbesondere sind die noch gesunden Venen zu schonen. Routinemäßig sollte immer im Anschluss an eine Operation oder invasive Behandlung bei der Varikosis eine Kontrolluntersuchung nach ca. drei Monaten erfolgen. Bei besonders ausgeprägter Varikosis sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen ratsam, denn die genetische Veranlagung zur Varikosis besteht weiterhin.

Abschließend kann somit zusammenfassend gesagt werden, dass sich die Venenerkrankungen in der Regel gut behandeln lassen. Bei ausgeprägter Veranlagung sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen zu empfehlen. Bei entsprechender Therapie erreicht man normalerweise ein ästhetisch und medizinisch funktionell gutes Ergebnis.

Wie kann ich der Varikosis vorbeugen?

Günstig ist alles was die Beinvenen entlastet, bzw. den Blutfluss in den tiefen Venen unterstützt. Beine hochlegen, Kompression bei statischer Belastung (bei sitzender/ stehender Tätigkeit, auf Reisen, Langstreckenflügen etc.), Wadenmuskelgymnastik, Bewegungssportarten wie Joggen, Walken, Radfahren und Schwimmen. Frauen sollten in der Schwangerschaft Kompressionsstrümpfe tragen, denn in dieser Zeit werden die Beinvenen besonders belastet. Einer später vermehrten Varikosis kann so effektiv vorgebeugt werden.

Was passiert nach der Operation, wenn Venen entfernt werden, sucht sich das Blut einen neuen Weg?

Krampfadern oder Varizen sind bei Stehen und Sitzen gestaute Venen. Das venöse Blut soll zum Herzen fließen, in den gestauten Venen bei der Varikosis staut sich das Blut aber in das Bein zurück. Das gestaute Blut muss den tiefen Venen zugeführt und über diese aus den Beinen abtransportiert werden, was eine zusätzliche Volumenbelastung des tiefen Venensystems darstellt. Werden die defekten Venen durch eine Operation ausgeschaltet, wird ein oberflächlicher venöser Blutstau in das Bein verhindert, das Blut kann besser aus dem Bein abfließen, die wichtigen tiefen Venen werden entlastet, das Risiko einer tiefen Venenthrombose reduziert.

Varikosis / Krampfadern kommen doch immer wieder, sollte ich die Operation nicht möglichst lange hinauszögern?

Eine echte Rezidivvarikosis liegt nur dann vor, wenn in einem bereits operierten Gebiet neue Krampfadern entstehen. Die Neigung zur Varikosis allgemein liegt aber in Ihren Genen, weshalb sich im Verlauf nach einer Venenoperation und bei weiterer Belastung der Beinvenen neue Besenreißer und eine Retikulärvaricosis ausbilden können. Um zu verhindern dass eine echte Rezidivvarikosis entsteht bzw. um diese rechtzeitig zu behandeln, ist regelmäßig nach einer Venenoperation eine Kontrolluntersuchung (etwa nach drei Monaten) sinnvoll. Meistens lassen sich dann noch vorhandene Restvenen veröden bzw. die eher seltene echte Rezidivvarikosis kann somit rechtzeitig erkannt und schonend behandelt werden.

Was ist wenn später Venen (als Transplantat) für eine Herzoperation benötigt werden?

Gerade durch die rechtzeitige Operation werden gesunde Venensegmente der Vena saphena magna und parva geschont und bleiben somit erhalten. Defekte Venensegmente wären zudem für eine zum Beispiel koronare Bypassoperation als Transplantat ohnehin nicht geeignet.

Autor:

Herr Dr. med. Thomas Weiler
Facharzt für Allgemeine Chirurgie, Gefäßchirurgie
Wilhelm-Becker-Str. 11b
75179 Pforzheim

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